Šiame straipsnyje nagrinėjama tradicinė diagnostinė ir statistinė psichikos sutrikimų klasifikacija, jos raida ir perspektyvos Lietuvoje. Straipsnyje apžvelgiami pastarojo dešimtmečio pokyčiai asmenybės sutrikimų konceptualizavimo srityje, atsižvelgiant į tai, kaip šie pokyčiai atsispindi Psichikos sutrikimų diagnostiniame ir statistiniame vadove (DSM-5) bei Tarptautinėje statistinėje ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijoje (TLK-11).
Pokyčiai dantų gydymo srityje Lietuvoje
Kai 2020-aisiais prasidėjo pandemija, niekas negalėjo įsivaizduoti, kokią revoliuciją ji sukels dantų gydymo srityje Lietuvoje. Dabar, žvelgdami atgal į šį penkmetį, matome ne tik statistinius pokyčius, bet ir fundamentaliai pasikeitusį požiūrį į burnos sveikatą. Statistikos departamento duomenys rodo, kad nuo 2020 iki 2025 metų privačių odontologijos klinikų skaičius Lietuvoje išaugo net 23 procentais. Tai nėra atsitiktinumas - tai atspindi augančią paklausą ir besikeičiančius žmonių įpročius. Įdomiausia tai, kad didžiausias augimas fiksuojamas ne sostinėje, o regionuose.
Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) kompensavimo sistema patyrė tikrą metamorfozę. 2020 metais vidutinė kompensacija už dantų gydymą sudarė apie 42 eurus per metus vienam apdraustam asmeniui. 2025-aisiais ši suma išaugo iki 67 eurų - tai beveik 60 procentų padidėjimas! Anksčiau žmonės turėjo rinkti popierinius kvitus, pildyti prašymus, laukti mėnesių. Dabar dauguma klinikų integruotos į elektroninę sistemą, ir kompensacija ateina beveik automatiškai. Ypač džiugina, kad išsiplėtė ir kompensuojamų paslaugų spektras. Dabar lengviau gauti kompensaciją už periodontologinį gydymą, sudėtingesnes endodontines procedūras, net už kai kurias ortodontines paslaugas vaikams.
Turbūt pats įdomiausias pokytis - tai kaip pasikeitė pačių žmonių požiūris. Sveikatos apsaugos ministerijos užsakyti tyrimai rodo fascinuojančią tendenciją: profilaktinių vizitų dalis išaugo nuo 31 procento 2020-aisiais iki 52 procentų 2025-aisiais. Ką tai lėmė? Pirma, informacijos prieinamumas. Odontologai pradėjo aktyviai dalintis patarimais, rodė procedūras, aiškino prevencijos svarbą. Trečia, ir labai svarbu - pasikeitė pačių klinikų komunikacija. Daugelis pradėjo siųsti priminimus apie patikrinimus, pasiūlyti lanksčius laikus, sukurti lojalumo programas.
Jei 2020-aisiais 3D skenavimas buvo egzotika, tai dabar tai standartas daugelyje klinikų. Skaitmeninė odontologija tapo ne prabanga, o norma. CAD/CAM technologijos leidžia pagaminti karūnėles per vieną vizitą, o ne laukti savaites su laikinosiomis. Intraoralni skeneriai pakeitė tuos bjaurius atspaudus, nuo kurių visi vemti norėdavome. Dabar odontologas tiesiog kelias minutes skenuoja dantis specialiu prietaisu, ir viskas! Kompiuterio ekrane iškart matai savo dantų 3D modelį. Dirbtinis intelektas irgi pradėjo skverbtis į odontologiją. Yra programų, kurios analizuoja rentgeno nuotraukas ir padeda gydytojui pastebėti ankstyvus ėduonies požymius, kuriuos žmogaus akis galėtų praleisti.
Taip pat skaitykite: Dienos stacionaras Jonava: Pacientų patirtis
Čia situacija dviprasmiška. Viena vertus, vidutinės paslaugų kainos išaugo apie 35-40 procentų per šiuos penkerius metus. Tai atspindi ir bendrą infliaciją, ir išaugusias medžiagų kainas, ir investicijas į naują įrangą. Bet kita vertus - jei žiūrime į realią prieinamumą, situacija pagerėjo! Kaip tai įmanoma? Pirma, konkurencija išaugo, ir tai lėmė kainų stabilizavimą kai kuriose srityse. Antra, atsirado daugiau lanksčių mokėjimo būdų - išsimokėtinai, per finansavimo kompanijas, lojalumo programos. Ypač įdomu, kad atsirado segmentacija. Yra premium klinikų, kur kainos tikrai aukštos, bet siūloma išskirtinė patirtis. Yra vidutinio segmento klinikų su geru kokybės ir kainos santykiu. Ir yra biudžetinių variantų, kur gali gauti kokybišką, bet bazinį gydymą už prieinamą kainą.
Vienas džiugiausių pokyčių - mažėjantis atotrūkis tarp Vilniaus ir regionų. 2020 metais skirtumas tarp sostinės ir mažesnių miestų buvo akivaizdus - ir paslaugų kokybės, ir prieinamumo, ir kainų prasme. Klaipėdoje ir Kaune atsirado klinikų, kurios nebenusileidžia geriausiosioms Vilniaus įstaigoms. Įdiegta pažangiausia įranga, dirba aukštos kvalifikacijos specialistai, daugelis jų mokėsi užsienyje ar reguliariai vyksta į tarptautinius mokymus. Net mažesniuose miestuose - Alytuje, Mažeikiuose, Utenoje - situacija gerėja. Tiesa, čia vis dar yra iššūkių su specialistų pritraukimu, bet ir tai keičiasi. Kai kurios klinikų grupės pradėjo plėstis į regionus, atsinešdamos savo standartus ir sistemas.
Laukimo laikas irgi sutrumpėjo. 2020-aisiais regionuose kartais tekdavo laukti net mėnesį planuojamam vizitui. Dabar daugumoje vietų gali patekti per savaitę-dvi, o skubiais atvejais - tą pačią ar kitą dieną. Pacientai tapo daug reiklesni, ir tai puiku! Socialiniai tinklai, atsiliepimai internete, rekomendacijų kultūra - visa tai privertė klinikas rimtai susirūpinti kokybe. Higienos standartai pakilo į naują lygį. Jei anksčiau ne visi atkreipdavo dėmesį į sterilizacijos procedūras, tai po pandemijos tai tapo absoliučiu prioritetu. Daugelis klinikų įsirengė stiklines sienas, kad pacientai galėtų matyti sterilizacijos kambarius.
Skausmo valdymas irgi žengė į priekį. Naujos anestezijos technikos, sedacija azoto oksidu lengvesnėms procedūroms, net bendroji anestezija sudėtingesniais atvejais - visa tai tapo prieinamesne. Komunikacijos kokybė - dar viena sritis, kur matome pažangą. Gydytojai išmoko aiškinti, ką jie daro ir kodėl. Naudoja vizualizacijas, rodo nuotraukas, aptaria alternatyvas. Pacientas dalyvauja sprendimų priėmime, o ne tiesiog klausosi nuosprendžio.
Žvelgiant į šiuos penkmetį, matome ne tiesiog statistinius pokyčius, o tikrą transformaciją. Dantų gydymas Lietuvoje tapo prieinamesnis, kokybiškas ir pacientui draugiškesnis. Žmonės suprato prevencijos svarbą ir pradėjo investuoti į savo burnos sveikatą. Ar viskas tobula? Žinoma, ne. Vis dar yra žmonių, kuriems dantų gydymas per brangus. Vis dar trūksta specialistų kai kuriose srityse - ypač vaikų odontologų ir ortodontų. Bet bendras vektorius aiškus - judame teisinga kryptimi. Konkurencija skatina kokybę, technologijos daro paslaugas geresnes, o didėjantis sąmoningumas reiškia, kad žmonės rūpinasi savo dantimis geriau nei bet kada anksčiau.
Taip pat skaitykite: Įstatymai, apsaugantys psichikos liga sergančių asmenų teises darbe
Mano patarimas kiekvienam - nelauk, kol skauda. Rask gerą odontologą, su kuriuo jaučiesi patogiai, ir lankykis reguliariai. Investicija į prevenciją visada atsipirks - ir finansiškai, ir sveikatos prasme. Pasinaudok kompensavimo sistema, nepalik pinigų ant stalo. Ir nebijok klausti, domėtis, reikalauti kokybės - tai tavo sveikata ir tavo pinigai.
Asmenybės sutrikimo konceptualizacijos pokyčiai
Pastarąjį dešimtmetį įvykę dideli pokyčiai asmenybės sutrikimo konceptualizavimo srityje, įtraukti į Psichikos sutrikimų diagnostinį ir statistinį vadovą (DSM-5) ir Tarptautinę statistinę ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikaciją (TLK-11), žymi žingsnį nuo kategorinio link dimensinio požiūrio aiškinant asmenybės patologiją. Naujoji konceptualizacija DSM-5, žinoma kaip Alternatyvus asmenybės sutrikimo modelis (AMPD), įveda asmenybės funkcionavimo lygio konstruktą, žymintį disfunkciją savasties ir tarpasmeninėje srityse. Diagnostiniame asmenybės sutrikimo algoritme jis įtvirtinamas kaip pirmasis diagnostikos žingsnis ir pagrindinis asmenybės patologijos matmuo.
TLK-11, įsigaliojanti nuo 2022 metų, labai artimai AMPD modeliui įtraukia bendrąjį asmenybės sutrikimo sunkumo kriterijų, kuris apibrėžiamas kaip savasties (pvz., tapatumas, savivertė, pajėgumas apsispręsti) ir tarpasmeninio funkcionavimo (pvz., artimų ir abipusių santykių sukūrimas ir palaikymas, kitų perspektyvos supratimas, konfliktų valdymas santykiuose) problemos. Bendras ir esminis šių naujųjų konceptualizacijų vardiklis - asmenybės funkcionavimo lygis - atspindi svarbią naujovę ir pažangą asmenybės psichopatologijos lauke.
Svarbūs keletas aspektų:
- Kartu su asmenybės funkcionavimo lygio konstruktu asmenybės raidos teorijų pasiūlytos idėjos apie savasties ir tarpasmeninę asmenybės funkciją integruojamos į šiuolaikinę asmenybės sutrikimo sampratą.
- Dimensinis modelis vertinant asmenybės sutrikimą bendrai ir asmenybės funkcionavimo lygį specifiškai išplečia supratimą apie asmenybę kontinuume nuo normos iki sutrikimo.
- Dėmesys asmenybės funkcionavimui skatina analizuoti, kaip raidoje formuojasi asmenybės (dis)funkcija ir ją susieti su gausiais, bet vis dar prieštaringai vertinamais pastarojo dešimtmečio empiriniais įrodymais, kad asmenybės sutrikimas visiškai atsiskleidžia jau paauglystėje.
Šios apžvalgos tikslas yra pristatyti asmenybės sutrikimo sampratos pokyčius, aptariant asmenybės funkcionavimo lygio konstruktą klinikinėje ir raidos perspektyvoje. Siekiant jo, pirmiausia nagrinėjame asmenybės sutrikimo konceptualizacijos pokyčių poreikį, toliau ypatingą dėmesį skiriame asmenybės funkcionavimo konstruktui apžvelgdamos jo teorinį pagrindimą ir svarbiausius mokslinių tyrinėjimų rezultatus.
Taip pat skaitykite: Psichikos sveikatos slaugytojo pareigos
Asmenybės sutrikimo diagnostinės kategorijos įtraukimas 1980 metais į DSM klasifikaciją buvo svarbus žingsnis ir analizuojant klinikinę praktiką, ir stimuliuojant mokslinius tyrimus. Iki šiol galiojantis kategorinis modelis, kur asmenybės patologija griežtai atskiriama nuo normatyvinės asmenybės, o asmenybės sutrikimai suprantami kaip kokybiškai skirtingi klinikiniai sindromai, nesulaukė empirinių patvirtinimų: tradicinė 10-ies asmenybės sutrikimų struktūra DSM klasifikacijoje neįrodoma pasitelkus faktorinės analizės metodus.
Maža to, mokslinės studijos atskleidžia, kad asmenybės sutrikimai nėra kategorinės kilmės ir negali būti skirstomi į atskirus tipus, nes atskiri tipai turi daugiau tarpusavio panašumų nei skirtumų, o ribinis asmenybės sutrikimas atspindi bendrąjį faktorių, nurodantį visiems asmenybės sutrikimams bendrą disfunkciją. Be to, moksliniai tyrimai nuosekliai atskleidė, kad asmenybės sutrikimai yra itin komorbidiški, o dažniausiai nustatomas ribinio ir kitų asmenybės sutrikimų komorbidiškumas suaugusiojo amžiuje ir paauglystėje. Tai ne tik kelia klausimą dėl kategorinės sutrikimų diferenciacijos pagrįstumo, bet ir paskatina itin dažnai naudoti nepatikslinto asmenybės sutrikimo diagnozę.
Metaanalizių duomenys atskleidžia, kad vertinami pacientai dažniausiai atitinka kelių asmenybės sutrikimų diagnostinius kriterijus, tad nepatikslinto asmenybės sutrikimo kodas tampa dažniausiai naudojamas. Tai atskleidžia ir panaši situacija Lietuvoje: 2019 metais vertinant naujų asmenybės sutrikimo atvejų skaičių, nepatikslinto asmenybės sutrikimo diagnozė buvo priskirta kas ketvirtam suaugusiam asmeniui (Higienos institutas, 2021). Be to, tiek klinicistų patirtys, tiek moksliniai tyrimai parodė itin didelę to paties sutrikimo klinikinio vaizdo įvairovę: kiekvieno atskiro asmenybės sutrikimo klinikinis vaizdas gali turėti nuo 64 iki 256 skirtingų raiškos variantų. Asmenybės sutrikimo heterogeniškumo faktorius suponuoja ir idėją, kad svarbu vertinti ir simptomų intensyvumą, nes empiriškai nėra aišku, ar daugiau simptomų reiškia prastesnį asmens funkcionavimą ir sunkesnę tolesnę prognozę.
Kaip atsakas į minėtą kritiką po itin kontroversiško, keletą metų trukusio, debatų ir skepticizmo kupino proceso svarstant DSM asmenybės sutrikimo konceptualizaciją, 2009 metais pristatytas hibridinis asmenybės sutrikimo modelis, apimantis tiek dimensinio, tiek kategorinio modelių aspektus. Nors DSM-5 šis hibridinis modelis netapo pagrindiniu klasifikuojant asmenybės sutrikimus, jis įtrauktas į trečiąjį skyrių ir žinomas kaip Alternatyvus asmenybės sutrikimo modelis (AMPD). Lygiagretūs svarstymai atnaujinant TLK-11 asmenybės sutrikimų sekciją ir platus AMPD modelio naudojimas moksliniuose tyrimuose pastarąjį dešimtmetį prisideda ir prie to, kad 2018 metais panašus požiūris įtvirtinamas ir TLK-11 leidime (visą asmenybės sutrikimo sampratos kaitos istoriją detaliai žr. Tyrer et al., 2019; Zachar et al., 2016).
Naujoji asmenybės sutrikimo konceptualizacija abiejose klasifikacijose palyginama su žemėlapiu, kuriame asmenybės funkcionavimo lygis ir asmenybės bruožų raiška yra dvi pagrindinės koordinatės, kurios įvardija ir aprašo svarbiausius konstruktus, „suteikiančius kryptį asmenybės sutrikimo teritorijos tyrinėjimui“ (Waugh, 2019). Bendra DSM-5 ir TLK-11 modelių jungtis yra dvižingsnis asmenybės sutrikimo vertinimas, apimantis a) savasties ir tarpasmeninio funkcionavimo sutrikimus, nurodančius bendruosius asmenybės sutrikimo požymius, jo sunkumą, ir b) patologinius asmenybės bruožus, žyminčius asmenybės sutrikimo raiškos specifiškumą arba „stilistinius“ skirtumus. Jais remiantis AMPD leidžia diagnozuoti šešis asmenybės sutrikimo tipus - asocialų, ribinį, narcisistinį, šizotipinį, vengiantį ir obsesinį kompulsinį (APA, 2013).
TLK-11 modelis irgi įtraukia šią dvižingsnę konceptualizaciją ir leidžia antrajame žingsnyje vertinti asmenybės bruožus, nurodančius specifinę sutrikimo raišką, bet, skirtingai nei DSM-5, vyraujančių asmenybės bruožų raiškos vertinimas nėra būtinas asmenybės sutrikimo diagnostikai. Tai yra radikaliausias TLK-11 asmenybės sutrikimo modelio aspektas. Taigi TLK-11 modelis lieka išimtinai dimensinis vertinant pagrindinį kriterijų - asmenybės sutrikimo sunkumą remiantis penkių lygmenų sistema: nuo nebuvimo su asmenybe susijusių sunkumų iki sunkaus asmenybės sutrikimo. Atsižvelgiant į tai, straipsnyje svarbiausias dėmesys skiriamas asmenybės funkcionavimo lygio, nurodančio bendruosius asmenybės sutrikimo požymius ir sunkumą, konstruktui: jo sampratai, teoriniam pagrindimui bei empirinių tyrimų kryptims.
Asmenybės funkcionavimo lygis
DSM-5 apibrėžiant asmenybės funkcionavimo lygį, siekta išskirti šerdinius funkcionavimo sutrikimus, kylančius iš asmenybės patologijos, ir taip pažymėti skirtį tarp asmenybės sutrikimo raiškos ir jos pasekmių psichosocialiniam funkcionavimui. Pincus, Cain ir Halberstadt (2020) teigia, kad asmenybės patologijos apibrėžimas per savasties ir tarpasmeninę disfunkciją atveria galimybę aiškiai atskirti asmenybės sutrikimą ne tik nuo psichosocialinio funkcionavimo, bet ir nuo kitų psichopatologijų bei individualių skirtumų raiškos. Sharp ir Wall (2020) nurodo dar vieną aspektą: asmenybės funkcionavimo lygio sampratoje integruojami adaptyvios ir neadaptyvios asmenybės modeliai. Tai reiškia, kad asmenybės funkcionavimo lygio kriterijus apima (dis)funkcijas, esmines visiems asmenybės sutrikimams ir taip pat visiems individams - turintiems ir neturintiems sutrikimų. Jau minėjome, kad asmenybės funkcionavimo lygio kriterijus apima dvi dimensijas - savasties ir tarpasmeninę (dis)funkcijas, kurių detalesnis apibūdinimas DSM-5 ir TLK-11 pateikiamas lentelėje. Nors esama skirtumų, abi klasifikacijos nurodo reguliacijos ir santykių procesus, apimančius Aš ir Kitas dimensijas (Pincus et al., 2020). Pabrėžiama, kad asmenybės funkcionavimo lygio sampratoje išryškinami vidiniai procesai, kurie sutrikimo atveju nurodo „adaptacijos nesėkmes ir vėluojančią intrapsichinės sistemos, reikalingos įgyvendinti suaugusiojo gyvenimo uždavinius, raidą“ (Livesley, 2003; cituojama pagal Sharp & Wall, 2020, p. 3.5). Taigi savasties dimensija tampa itin svarbi ir netgi svarbiausia suprantant asmenybės sutrikimą, įvardijant tai „asmenybės sugrąžinimu į asmenybės sutrikimą“ (Sharp & Wall, 2020, p. 3.6). Savasties ir tarpasmeninio funkcionavimo sutrikdymai sudaro asmenybės patologiją ir yra vertinami kontinuume.
Savasties dimensija
Apima:
- Tapatumas: Apsisprendimas, savęs suvokimas kaip unikalios asmenybės, aiškios ribos tarp savęs ir kitų.
- Savivertė: Gebėjimas išlaikyti bendrą teigiamą ir stabilų savivertės jausmą.
- Apsisprendimas: Gebėjimas siekti prasmingų gyvenimo tikslų, savirefleksija.
Tarpasmeninė dimensija
Apima:
- Empatija: Gebėjimas suprasti kitų žmonių patirtis ir motyvaciją, tolerancija skirtingiems požiūriams.
- Artimumas: Gebėjimas užmegzti ir palaikyti artimus, abipusiai pasitenkinimą teikiančius santykius.
Teorinis pagrindimas
Naujoji asmenybės sutrikimo konceptualizacija atspindi inovatyvią daugiateorę žinomų, empiriškai pagrįstų asmenybės vertinimo paradigmų integraciją. Nors dėmesys asmenybės funkcionavimui DSM-5 ir TLK-11 yra naujas, tačiau intrapsichinio ir tarpasmeninio funkcionavimo dimensijos gerai žinomos psichologinėje asmenybės raidos sampratoje. Apžvelgiant teorinius asmenybės funkcionavimo lygio konstrukto pamatus, literatūroje išskiriami keli pagrindiniai teoriniai modeliai, kurių dėmesio centre yra Aš-Kitas ribų skirtis, savireguliacijos dinamika ir dėmesys tarpasmeninio sąryšingumo būdui.
Pirmiausia, asmenybės funkcionavimo lygio samprata tiesiogiai gretinama su psichodinaminiais asmenybės raidos modeliais. Natoli (2019) teigia, kad bendrai asmenybės dimensiškumas ir susitelkimas į kategorijas Aš ir Kitas „yra iš prigimties psichoanalitinės dimensijos“. Tai ne tik duoda nuorodą į DSM-5 ir psichodinaminės paradigmos jungtį, bet ir „sugrąžina psichoanalitinę teoriją į DSM klasifikaciją“. Kaip vienas svarbiausių šios krypties teorinių modelių išskiriama Otto Kernbergo asmenybės sąrangos lygių koncepcija, ji netgi iš dalies inkorporuojama į AMPD, nes asmenybės funkcionavimo lygio vertinimas neatsiejamas nuo asmenybės struktūros sąvokos, kuri paties O. Kernbergo įvardijama kaip asmenybės organizacijos lygis (nuo neurotinio iki psichotinio). Jo vertinimas remiasi tapatumo (nuo integracijos iki difuzijos), gynybų naudojimo (nuo brandžių iki primityvių) ir tikrovės tyrimo (nuo nepažeisto iki silpno ir nepastovaus) kriterijais.
Objektų ryšių teorija teigia, kad asmenybės patologijos sunkumas yra susijęs su neintegruotomis į visumą, afektyviai nuspalvintomis savęs ir kito reprezentacijomis - jų turiniu ir struktūra, sąsaja su gynybomis ir intrapsichiniais konfliktais. Panašiai ir naujesni objektų ryšių teorijos modeliai, kaip antai Sidney Blatto dvipolis asmenybės raidos modelis, išskiria dvi linijas: tai 1) anaklitinė arba tarpasmeninio sąryšingumo, apimanti pajėgumą sukurti brandžius ir tenkinančius tarpusavio santykius ir 2) introjektyvi, prilyginama savasties dimensijai, vedanti į vientiso, realistiško, diferencijuoto ir integruoto savo tapatumo pasiekimą (Blatt, 2010, cituojama pagal Luyten, 2017). Šiuolaikinė mentalizacijos teorija taip pat daug dėmesio skiria savasties ir tarpasmeniniams procesams (Fonagy & Campbell, 2021), o empirinis tyrimas atskleidė, kad gebėjimas mentalizuoti, t. y. suprasti savo ir kito asmens vidines būsenas, yra glaudžiai susijęs su be
tags: #tradicineje #diagnostineje #ir #statistineje #psichikos #sutrikimu