Senstant, miego problemos tampa vis aktualesnės. Nemiga, pasireiškianti sunkumais užmigti, negiliu miegu ar ankstyvu pabudimu, viena dažniausių senjorų problemų. Tai ne tik blogina gyvenimo kokybę, bet ir didina riziką susirgti depresija, širdies ir kraujagyslių ligomis, kognityviniais sutrikimais bei kitomis sveikatos problemomis. Todėl svarbu tinkamai diagnozuoti ir gydyti nemigą vyresnio amžiaus žmonėms. Šiame straipsnyje aptarsime amitriptilino, vieno iš antidepresantų, naudojamų nemigai gydyti, ypatumus, dozavimą ir saugumą vyresnio amžiaus pacientams.
Nemiga senyvo amžiaus žmonėms: apibrėžimas ir paplitimas
Amerikiečių Psichikos sutrikimų diagnostikos ir statistikos vadovo 5 leidime (DSM-5) nemiga apibrėžiama kaip miego sutrikimas, sukeliantis kliniškai reikšmingus skundus ar funkcinę negalią ir pasireiškiantis ne mažiau kaip 3 dienas per savaitę 3 mėnesius iš eilės. Europoje naudojamoje Tarptautinėje ligų ir būklių klasifikacijoje (ICD-10) nemiga apibūdinama panašiai, tik skundai turi trukti mažiausiai 1 mėnesį.
Nemiga - viena dažniausių miego problemų vyresnio amžiaus žmonių grupėje; beveik 50 proc. senjorų skundžiasi, kad jiems sunku užmigti arba jų miegas yra nelabai gilus. Viename prospektyviajame tyrime 6 800 tiriamųjų grupėje (65 metų ir vyresni asmenys) nemiga nustatyta 5 proc. pacientų; per vienus stebėjimo metus jų padaugėjo 7,97 proc. Dažniausiai skundžiamasi negiliu miegu ir ankstyvu pabudimu (nuo 50 iki 70 proc.), kiek rečiau - sunkiu užmigimu (nuo 35 iki 60 proc.) arba nekokybišku, poilsio nesuteikiančiu miegu (nuo 20 iki 25 proc.). Senstant visuomenei, tai tampa vis dažnesne medicinine, socialine ir ekonomine problema.
Miego struktūros pokyčiai senstant ir nemigą sukeliantys veiksniai
Miego fazių kaita naktį yra vadinama miego architektūra. Net ir sveikų vyresnio amžiaus individų miego struktūra skiriasi nuo vidutinio amžiaus suaugusiųjų. Senstant ilgėja užmigimo laikas, trumpėja bendras miego laikas, mažėja jo efektyvumas. Trumpėja lėtųjų bangų (giliojo) miego trukmė, padidėja miego fragmentiškumas (jis aiškiau jaučiamas). Dėl natūralių cirkadinio ritmo pokyčių vyresni žmonės anksčiau eina miegoti ir anksčiau prabunda, todėl dažnai būna mieguistesni ir dažniau linkę prigulti dieną. Šie pokyčiai yra fiziologiniai, todėl nemiga turėtų būti diagnozuojama tik tada, kai pablogėja žmogaus funkcinė būklė ar / ir gyvenimo kokybė.
Nemigai išsivystyti svarbūs demografiniai, biologiniai, socialiniai ir medicininiai veiksniai. Moterys serga dažniau nei vyrai (maždaug 1,7 karto), taip pat nemiga dažniau linkusi paveikti išsiskyrusius, vienišus ar našlius nei gyvenančius santuokoje. Nustatytas ir nemigos ryšys su menkesniu išsilavinimu, pajamomis, žalingais įpročiais ir mažesniu fiziniu aktyvumu. Iš įdomesnių faktų paminėtinas didesnis nemigos paplitimas tarp asmenų, ypač moterų, slaugančių savo artimuosius.
Taip pat skaitykite: Amitriptilinas: Nuo psichikos sveikatos iki miego
Dažnai nemiga vyresniems asmenims yra komorbidiška, pasireiškia su kitomis lėtinėmis būklėmis, todėl pirminis problemos sprendimas turėtų būti siejamas su šių būklių gydymu.
Galimos vyresnių pacientų lėtinės nemigos priežastys:
Pirminiai specifiniai miego sutrikimai:
- cirkadinio ritmo sutrikimai
- miego apnėja (obstrukcinė, centrinė ar mišri)
- neramių kojų sindromas
- periodinių galūnių judesių sutrikimai (naktinis mioklonusas)
- REM fazės miego sutrikimai
Fizinės būklės:
- lėtinis skausmas (artritas, skeleto raumenų sistemos skausmai, kt.)
- kardiovaskulinės: širdies nepakankamumas, krūtinės angina
- kvėpavimo sistemos ligos: lėtinė obstrukcinė plaučių liga, lėtinis rinitas
- gastrointestinės ligos: gastroezofaginio refliukso liga, opaligė, vidurių užkietėjimas
- urologinės problemos: šlapimo nelaikymas, nikturija
- centrinės nervų sistemos ligos: Parkinsono liga, insultas, demencija, epilepsija
- psichiatrinės ligos: nerimas, depresija, psichozė, delyras
- menopauzė (karščio bangos)
Netinkami kasdieniai įpročiai:
- ilgas dienos miegas
- sėslus gyvenimo būdas
- gausi vėlyva vakarienė
- lovos naudojimas netinkamoms veikloms (skaityti, naršyti internete, žiūrėti televizorių)
Aplinkos veiksniai:
Taip pat skaitykite: Šalutinis amitriptilino poveikis: ką reikia žinoti
- šviesa
- triukšmas
- netinkama kambario temperatūra
- nepatogi lova
- mažai natūralios saulės šviesos dieną
Medikamentai ir cheminės medžiagos:
- vaistai
- psichoaktyviosios medžiagos
- alkoholis
- kofeinas
Nemigos įtaka vyresnių žmonių sveikatai
Negydoma nemiga gali sukelti kitų sveikatos problemų. Tokiems vyresnio amžiaus žmonėms 23 proc. dažniau pasireiškia depresija. Nemiga ir tokios psichiatrinės ligos kaip nerimas ir depresija yra susijusios abipusiais ryšiais. Be to, nemiga padidina suicido riziką. Miego trūkumas ir nemiga yra susiję su hipertoninės ligos, miokardo infarkto ir, spėjama, insulto rizika. Kito tyrimo duomenis, suaugusieji (vidutinio amžiaus ir vyresni), kurie miegojo 5 val. ir mažiau, 2,5 karto dažniau sirgo cukriniu diabetu, palyginti su panašaus amžiaus asmenimis, kurie miegojo 7-8 val./p.; yra duomenų, kad tokiems pacientams yra didesnė metabolinio sindromo rizika.
Lėtinė nemiga blogina kognityvines funkcijas, padidina griuvimų ir šlaunikaulio lūžio riziką, yra susijusi su didesniu mirtingumu, ypač asmenims, gyvenantiems ilgalaikės socialinės globos namuose. Su šiais padariniais susijęs ir ilgalaikis benzodiazepinų vartojimas nemigai gydyti. Dirbantiems asmenims nemiga mažina darbo produktyvumą ir lemia didesnį nedarbingumo dienų skaičių.
Nemigos gydymas
Gydymo tikslas yra sumažinti nemigos sukeliamus skundus ir pagerinti paciento (ir jo šeimos) gyvenimo kokybę. Tinkamas nemigos gydymas padeda išvengti ilgalaikės nemigos sukeliamų sveikatos sutrikimų, be to, gali pagerinti paciento kognityvines funkcijas ir produktyvumą, sumažinti sveikatos išteklių naudojimą, padėti išvengti nelaimingų atsitikimų dėl padidėjusio mieguistumo dieną.
Nemigos gydymas gali būti tiek medikamentinis, tiek nemedikamentinis. Nemedikamentinis gydymas vis dar yra nepagrįstai nuvertinamas ir per mažai naudojamas kasdienėje gydytojų praktikoje. Pirmiausia pacientas turėtų būti supažindinamas su miego higienos patarimais. Įrodyta, kad vien jų laikymasis dažniausiai reikšmingo efekto nesuteikia, tačiau šios rutinos turėtų būti laikomasi ir tuomet, kai pereinama prie kitų gydymo metodų.
Taip pat skaitykite: Priklausomybių problemos vyresniems
Miego higienos patarimai:
- Vengti ar sumažinti kofeino, cigarečių, alkoholio, stimuliuojamųjų medžiagų ir vaistų vartojimą
- Jei nėra fizinės negalios, padidinti fizinį aktyvumą po pietų ar ankstyvą vakarą - pasivaikščioti, lengvai pasportuoti lauke
- Gauti kuo daugiau natūralios saulės šviesos po pietų arba ankstyvą vakarą (1-2 val.)
- Vengti pogulio po 14 val., per dieną turėtų būti ne daugiau kaip 1 pogulis ( ≤30 min)
- Peržiūrėti vartojamus vaistus ir jų galimą įtaką miegui
- Eiti miegoti tik pajutus mieguistumą
- Palaikyti tinkamą miegamojo temperatūrą
- Sumažinti šviesą ir triukšmą miegamajame
- Nevalgyti gausios vakarienės, geriau pasirinkti lengvą užkandį
- Mažinti skysčių vartojimą vakare
- Laikytis režimo: eiti miegoti ir keltis tuo pačiu metu, būtinas reguliarus mankštos ir valgio laikas
- Streso mažinimas: nediskutuoti nerimą keliančiomis temomis prieš miegą, nesijaudinti, jei nepavyksta užmigti, praktikuoti atsipalaidavimo pratimus
Kitos nemedikamentinės nemigos gydymo priemonės apima įvairias psichoterapijos rūšis. Viena labiausiai ištirtų - kognityvinė elgesio terapija (CBT-I, angl. Cognitive Behavioural Therapy-Insomnia). Ji susideda iš edukacijos (miego higienos mokymas, aiškinimas apie normalų miegą, amžinius pokyčius), atsipalaidavimo mokymo (raumenų atpalaidavimas, autogeninė treniruotė, meditacija), bihevioristinių strategijų (stimulo kontrolės, miego ribojimo) ir kognityvinės terapijos. Reikalingos 4-8 terapinės sesijos. Kognityvinės elgesio terapijos efektas įrodytas klinikiniuose tyrimuose tiek nemigai, tiek komorbidinėms būklėms (nerimui ir depresijai) gydyti. Gydant trumpalaikę nemigą, kognityvinė elgesio terapija ir farmakoterapija yra vienodai efektyvios. Gydant ilgalikę nemigą, kognityvinė elgesio terapija yra pranašesnė už farmakoterapiją. Didžiausia problema išlieka jos prieinamumas ir specialistų trūkumas.
Kitos psichoterapijos rūšys, taikomos nemigai gydyti, yra sąmoningo įsisąmoninimo (angl. mindfulness) technika (apima streso mažinimo priemones) ir hipnoterapija. Su šiomis psichoterapijos rūšimis atlikti klinikiniai tyrimai yra gana riboti, todėl aiškių efektyvumo įrodymų kol kas trūksta.
Įvertinus dabar esančių klinikinių tyrimų duomenis, kognityvinė elgesio terapija turėtų būti rekomenduojama vyresnių pacientų ilgalaikei nemigai gydyti kaip pirmojo pasirinkimo metodas.
Medikamentinis gydymas
Nemigai gydyti naudojamos kelios vaistų grupės:
- benzodiazepinai (BZD, diazepamas, flunitrazepamas, flurazepamas, lormetazepamas, nitrazepamas, oksazepamas, temazepamas, triazolamas);
- benzodiazepinų receptorių agonistai (BZRA, zaleplonas, zolpidemas, zopiklonas);
- antidepresantai (agomelatinas, amitriptilinas, doksepinas, mianserinas, mirtazapinas, trazodonas, trimipraminas);
- antipsichotikai (chlorprotiksenas, levomepromazinas, melperonas, olanzapinas, pipamperonas, kvetiapinas);
- antihistamininiai vaistai (difenhidraminas, doksilaminas, hidroksizinas, prometazinas);
- fitoterapija (apyniai, melisos, pasifloros, valerijonai);
- melatonino receptorių agonistai (melatoninas, ramelteonas, lėto atpalaidavimo melatoninas);
- oreksino receptorių antagonistai (suvoreksantas, registruotas tik JAV). Pajuodintu šriftu pažymėti preparatai, registruoti ir Lietuvoje.
BZD ir BZRA yra vieni seniausiai naudojamų vaistų miego sutrikimams gydyti. Daugelyje klinikinių tyrimų nustatytas jų efektyvumas trumpo gydymo kurso (iki 4 savaičių) metu; teigiamas gydymo efektas pasiekiamas iki 76 proc., remisija - 47 proc. pacientų. Naudojant ilgalaikiam gydymui, didėja nepageidaujamų reiškinių galimybė, kai kurių klinikinių tyrimų duomenimis, mažėja jų efektyvumas. Esant ilgalaikio gydymo poreikiui, rekomenduojama BZD ir BZRA dozes palaipsniui mažinti iki nutraukimo, taikyti kognityvinę elgesio terapiją arba skirti gydymą antidepresantais. Tiek BZD, tiek BZRA veikia GABA receptorius smegenyse; skirtumas toks, kad BZRA selektyviai veikia GABA alfa-1 receptorių potipį, todėl neturi BZD būdingo anksiolitinio ir antikonvulsinio veikimo. Ilgalaikis šių vaistų grupių vartojimas sukelia priklausomybę, nutraukimo reiškinius, motorikos sutrikimus, blogina kognityvines funkcijas ir nerekomenduojamas vyresnio amžiaus asmenims. Bet kuriuo atveju tikslinga pasirinkti kuo trumpesnio veikimo BZD ir BZRA. Lietuvoje itin dažnai naudojami lorazepamas ir klonazepamas nerekomenduojami nemigai gydyti dėl didelės pripratimo rizikos bei ilgos veikimo trukmės. Jie svarstytini tik pacientams, kuriems šie vaistai gali būti tikslingi gydant gretutines ligas.
Zolpidemas yra vienas dažniausiai naudojamų vaistų nemigai gydyti. Jo skilimo pusperiodis trumpesnis (2-3 val.) nei zopiklono (5-6 val.), todėl sukelia mažiau nepageidaujamų reiškinių dieną. Abu šie vaistai tinka siekiant sutrumpinti užmigimo trukmę, bet dėl trumpo veikimo zolpidemas gali būti netinkamas pasirinkimas, siekiant prailginti bendrą miego trukmę ir pagerinti jo kokybę. Be to, zolpidemo koncentracija moterų organizme dėl tam tikrų metabolizmo ypatumų išlieka didesnė. Tai gali sukelti didesnį mieguistumą kitą dieną, sutrikdyti tam tikrą psichomotorinę veiklą, pavyzdžiui, vairavimą. Zolpidemas kontraindikuotinas esant su miegu susijusioms kvėpavimo problemoms, sunkaus laipsnio kepenų nepakankamumui ir kvėpavimo nepakankamumui. Nerekomenduojamas ilgesniam nei 4 savaičių gydymo kursui, nes turi panašius ilgalaikio vartojimo padarinius kaip ir BZD, staigiai nutraukus, gali pasireikšti stipri nemiga. Gydymui skiriama kasdienė 5-10 mg dozė.
Zopiklonas, be hipnotinių savybių, pasižymi silpnu anksiolitiniu, anikonvulsiniu ir miorelaksaciniu poveikiu. Skiriant 7,5 mg, vaistas sutrumpina užmigimo trukmę ir sumažina naktinių atsibudimų skaičių. Bendra miego trukmė taip pat pailgėja. Turi mažesnį poveikį mieguistumui dieną, ilgalaikei tolerancijai išsivystyti ir kognityvinėms funkcijoms nei BZD.
Nemigai gydyti naudojami daugiausiai sedacinėmis savybėmis pasižymintys antidepresantai. Verta pastebėti, kad nemigai gydyti rekomenduojamos dozės yra mažesnės, nei skiriamos depresijai gydyti. Kai kurių klinikinių tyrimų duomenimis, jų efektas nemigai gydyti yra kiek mažesnis nei BZD ar BZRA, tačiau tai gali būti pirmojo pasirinkimo vaistai gydant komorbidišką nemigą (depresija, nemigos gydymas, sergant Alzheimerio liga, kt.).
Amitriptilinas: vieta gydant nemigą senyvo amžiaus žmonėms
Amitriptilinas - triciklis antidepresantas, kuris, be antidepresinio poveikio, pasižymi ir sedaciniu (migdomuoju) poveikiu. Nors amitriptilinas nėra pirmos eilės vaistas nemigai gydyti, jis gali būti naudingas tam tikrais atvejais, ypač kai nemiga susijusi su depresija ar lėtiniu skausmu.
Amitriptilino veikimo mechanizmas
Amitriptilinas veikia blokuodamas serotonino ir noradrenalino atgalinį įsiurbimą smegenyse. Tai padidina šių neurotransmiterių koncentraciją sinapsėse (jungtyse tarp nervinių ląstelių), o tai gali pagerinti nuotaiką ir sumažinti nerimą. Be to, amitriptilinas blokuoja histamino ir acetilcholino receptorius, o tai sukelia sedacinį ir anticholinerginį poveikį.
Amitriptilino dozavimas senyvo amžiaus žmonėms
Vyresnio amžiaus žmonėms amitriptilinas turėtų būti skiriamas atsargiai, pradedant nuo mažos dozės ir palaipsniui ją didinant, atsižvelgiant į paciento reakciją ir toleravimą.
- Pradinė dozė: Paprastai rekomenduojama pradinė amitriptilino dozė vyresnio amžiaus žmonėms yra 10-25 mg, vartojama vieną kartą per parą, prieš miegą.
- Dozės didinimas: Dozę galima palaipsniui didinti kas kelias dienas ar savaites, priklausomai nuo paciento atsako ir toleravimo. Paprastai didinama po 10-25 mg, kol pasiekiamas pageidaujamas efektas.
- Palaikomoji dozė: Palaikomoji amitriptilino dozė vyresnio amžiaus žmonėms paprastai yra 25-75 mg per parą. Kai kuriais atvejais gali prireikti didesnės dozės, tačiau svarbu atidžiai stebėti pacientą dėl galimo šalutinio poveikio.
Svarbu pabrėžti, kad amitriptilino dozė turėtų būti individualizuota, atsižvelgiant į paciento amžių, gretutines ligas, vartojamus vaistus ir jautrumą šalutiniam poveikiui.
Amitriptilino šalutinis poveikis senyvo amžiaus žmonėms
Amitriptilinas, kaip ir kiti tricikliai antidepresantai, gali sukelti įvairių šalutinių poveikių, kurie vyresnio amžiaus žmonėms gali būti labiau išreikšti ir pavojingi.
- Anticholinerginis poveikis: Tai vienas dažniausių amitriptilino šalutinių poveikių, ypač vyresnio amžiaus žmonėms. Jis gali pasireikšti burnos džiūvimu, vidurių užkietėjimu, šlapimo susilaikymu, regėjimo sutrikimais ir kognityviniais sutrikimais (sumišimu, atminties problemomis).
- Širdies ir kraujagyslių sistemos poveikis: Amitriptilinas gali sukelti ortostatinę hipotenziją (kraujospūdžio sumažėjimą staiga atsistojus), tachikardiją (dažną širdies plakimą) ir kitus širdies ritmo sutrikimus. Vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems širdies ligomis, šis poveikis gali būti ypač pavojingas.
- Centrinės nervų sistemos poveikis: Amitriptilinas gali sukelti mieguistumą, galvos svaigimą, koordinacijos sutrikimus ir padidinti griuvimų riziką, ypač vyresnio amžiaus žmonėms.
- Kitas šalutinis poveikis: Amitriptilinas taip pat gali sukelti svorio padidėjimą, apetito pokyčius, prakaitavimą, drebulį ir seksualinės funkcijos sutrikimus.
Dėl galimo šalutinio poveikio, ypač anticholinerginio ir širdies ir kraujagyslių sistemos, amitriptilinas turėtų būti skiriamas atsargiai vyresnio amžiaus žmonėms, atidžiai įvertinus rizikos ir naudos santykį.
Atsargumo priemonės ir kontraindikacijos
Amitriptilinas neturėtų būti skiriamas pacientams, kuriems yra:
- Padidėjęs jautrumas amitriptilinui arba kitiems tricikliams antidepresantams.
- Glaukoma (padidėjęs akispūdis).
- Šlapimo susilaikymas.
- Sunkios širdies ligos (pvz., miokardo infarktas, širdies blokada).
- Manija arba hipomanija (būklės, būdingos bipoliniam sutrikimui).
- Vartojantys monoaminooksidazės inhibitorius (MAOI) arba neseniai (per 14 dienų) juos vartoję.
Be to, amitriptilinas turėtų būti skiriamas atsargiai pacientams, sergantiems epilepsija, skydliaukės ligomis, kepenų ar inkstų funkcijos sutrikimais.
Sąveika su kitais vaistais
Amitriptilinas gali sąveikauti su įvairiais kitais vaistais, todėl prieš skiriant amitriptiliną, svarbu įvertinti paciento vartojamų vaistų sąrašą.
- MAOI: Amitriptilino vartojimas kartu su MAOI gali sukelti sunkų šalutinį poveikį, įskaitant serotonino sindromą (būklė, pasireiškianti sumišimu, karščiavimu, raumenų trūkčiojimu ir kitais simptomais).
- Anticholinerginiai vaistai: Amitriptilinas gali sustiprinti anticholinerginį kitų vaistų poveikį, todėl padidėja šalutinio poveikio rizika.
- Širdies ir kraujagyslių sistemą veikiantys vaistai: Amitriptilinas gali sąveikauti su antihipertenziniais vaistais, antiaritminiais vaistais ir kitais širdies ir kraujagyslių sistemą veikiančiais vaistais, todėl gali pakisti jų poveikis arba padidėti šalutinio poveikio rizika.
- Centrinę nervų sistemą slopinantys vaistai: Amitriptilinas gali sustiprinti centrinę nervų sistemą slopinančių vaistų (pvz., benzodiazepinų, opioidų, alkoholio) poveikį, todėl padidėja mieguistumo, galvos svaigimo ir koordinacijos sutrikimų rizika.
Alternatyvūs gydymo būdai
Prieš skiriant amitriptiliną nemigai gydyti, ypač vyresnio amžiaus žmonėms, reikėtų apsvarstyti alternatyvius gydymo būdus, kurie yra saugesni ir geriau toleruojami.
- Nemedikamentinis gydymas: Miego higienos patarimai, kognityvinė elgesio terapija (CBT-I) ir kitos psichoterapijos rūšys turėtų būti pirmos eilės gydymo metodai nemigai gydyti, ypač vyresnio amžiaus žmonėms.
- Kiti vaistai: Jei nemedikamentinis gydymas neveiksmingas, galima apsvarstyti kitus vaistus, kurie yra saugesni ir geriau toleruojami nei amitriptilinas, pvz., melatoninas, ramelteonas, trazodonas arba mirtazapinas (mažomis dozėmis).
tags: #amitriptilinas #senyvo #amziaus #zmonems