Generalizuotas nerimo sutrikimas: Literatūros apžvalga

Įvadas

Šiuolaikiniame pasaulyje juntamas pagreitėjęs gyvenimo ritmas reikalauja vis didesnių psichologinių ir fizinių pastangų. Nerimas - jau įprastas mūsų kasdienybėje žodis. Ypač apie nerimą pradėta kalbėti karantino laikotarpiu, kai žmonių gyvenime atsirado naujų rūpesčių ir gąsdinančio neapibrėžtumo. Šiame straipsnyje apžvelgiama generalizuoto nerimo sutrikimo (GNS) problematika remiantis naujausia literatūra, aptariant epidemiologiją, etiologiją, diagnostiką ir gydymo metodus.

Stresas ir jo įtaka organizmui

Žmogaus kūnas į psichologinį bei fizinį krūvį atsako aktyvuodamas tarpusavyje susijusias endokrinines sistemas. Šis atsakas leidžia kūnui susidoroti su užklumpančiais iššūkiais ir atstatyti homeostatinę pusiausvyrą. Jeigu individą užklupęs krūvis yra pernelyg didelis ar jo trukmė yra pernelyg ilga, jam nebepavyksta su juo susidoroti ir įvyksta maladaptacija. Tokiu atveju, atsakas į stresą negrąžina homeostatinės pusiausvyros, neuroendokrininiai ištekliai yra toliau naudojami ir tai gali sukelti ligą. Stresas sukelia fizinius ir psichologinius simptomus. Fiziniams simptomams priklauso padidėjęs širdies susitraukimų dažnis, prakaitavimas, krūtinės skausmas, virškinimo problemos, galvos skausmas, raumenų įtampa ir skausmas. Psichologiniai simptomai gali būti tokie kaip pyktis, nuotaikos pažeminimas, apatija, energijos stoka, irzlumas, problemos susikoncentruoti, nemiga, motyvacijos stoka. Manoma, kad atsakas į stresą ir jo efektyvumas priklauso nuo žmogaus požiūrio į stresorių ir ar jis mano, kad gali tą stresorių įveikti. Tai, kaip žmogus prisitaiko prie esamos situacijos, t.y. adaptuojasi, nulemia ir atsako į stresą efektyvumą. Tačiau ne visi stresoriai, sukeliantys stiprų neuroendokrininį atsaką, visada yra labai dideli, tiesiog jie peržengia individo galimybes adaptuotis prie esamos situacijos ir tai sukelia užsitęsusį stiprų atsaką į stresorių. Žieviniai centrai smegenyse reaguoja į stresorių ir aktyvuoja simpatinės sistemos-antinksčių-antinksčių šerdies ašį (simpatoadrenalinė sistema), renino-angiotenzino sistemą ir, kiek vėliau, pagumburio-posmegeninės liaukos- antinksčių ašį.

Nerimo sutrikimai: dažnumas ir ypatumai

Specifiniai nerimo sutrikimai yra dažniausi psichikos sutrikimai. Išskiriami 3 svarbiausi specifiniai nerimo sutrikimai - fobiniai, panikos ir generalizuotas nerimo sutrikimas (GNS). Tarptautinėje ligų klasifikacijoje nerimo sutrikimai pateikti poskyryje Neuroziniai, stresiniai ir somatoforminiai sutrikimai. Dažniausias nerimo sutrikimas yra fobiniai nerimo sutrikimai (F40). Specifinės fobijos yra dažniausias fobinis nerimo sutrikimas. Antras pagal dažnį yra panikos sutrikimas. GNS yra trečias pagal dažnį nerimo sutrikimas. Moterys nerimo sutrikimais serga 1,5-2 kartus dažniau už vyrus. Nerimo sutrikimai manifestuoja esant įvairaus amžiaus - specifinės fobijos pasireiškia vaikystėje (vidutiniškai 7 metų), socialinio nerimo sutrikimo pradžia - paauglystėje, panikos sutrikimas - apie 24 metus. GNS pradžia gali būti vėlyva. Tai vienintelis specifinis nerimo sutrikimas, kurio dažnis vyresnių nei 50 metų asmenų grupėje išlieka didelis. Nerimo sutrikimai dažnai pasireiškia kartu, pavyzdžiui, GNS dažnai būna kartu su agorafobija, panikos sutrikimu ir socialinio nerimo sutrikimu. Tik maža dalis nerimo sutrikimais sergančių pacientų kreipiasi į gydytojus.

Generalizuotas nerimo sutrikimas (GNS)

Esminiai požymiai ir eiga

Svarbiausias GNS požymis - nuolatinis nerimas dėl įvairių kasdienio gyvenimo situacijų (vadinamasis laisvai plaukiojantis nerimas). Sergant GNS, nerimas yra lėtinis, perteklinis (neatitinkantis realios situacijos), išplitęs (susijęs su keletu gyvenimo sričių, kaip antai sveikata, finansine padėtimi, ateities perspektyvomis), sunkiai kontroliuojamas ir lydimas nespecifinių somatinių (įtampos tipo galvos, raumenų, nugaros skausmų, greito nuovargio, prakaitavimo, tachikardijos, virškinimo trakto diskomforto) bei psichologinių simptomų (nemigos, dirglumo, susilpnėjusios dėmesio koncentracijos). Pacientas nuolat gyvena neaiškios baimės, nuogąstavimų ir blogos nuojautos jausmu (kas nors nutiks, bus blogai, gal kas susirgs iš artimųjų). Sutrikimo eiga dažniausiai yra lėtinė, trunka ilgus metus, dešimtmečius. Moterims GNS pasireiškia du kartus dažniau nei vyrams. Išskiriami 2 sutrikimo pradžios laikotarpiai - ankstyvasis ir vėlyvasis suaugusiojo amžius (pastaruoju atveju susijęs su lėtinių somatinių ligų pradžia). Daugiausiai GNS sergančiųjų yra 45-55 metų. GNS yra lėtinė liga, diagnostiniuose kriterijuose nurodomas 6 mėnesių terminas, tačiau paprastai praeina keletas metų, kol pacientai kreipiasi į gydytojus. GNS būdinga banguojanti eiga su pagerėjimais ir pablogėjimais, spontaninės remisijos retos. Kadangi GNS pasireiškia įvairiais lėtiniais nespecifiniais somatiniais skundais, dažniausiai pacientai pirmiausia kreipiasi į bendrosios praktikos gydytojus (BPG) ir gerokai rečiau į psichiatrus. Tai dažniausias nerimo sutrikimas tarp į šeimos gydytojus besikreipiančių pacientų. Nurodoma, kad GNS sergantys pacientai sudaro 7-8 proc. visų į BPG besikreipiančių pacientų. Dažnai somatiniai skundai būna vyraujantys simptomai, o nerimo sutrikimai neretai neatpažįstami. Vaikams GNS dažniausiai prasideda pilvo skausmais ir virškinimo sutrikimais. Iki 60 proc. atvejų GNS lydi depresija, tuomet, be nusiskundimų nuolatiniu ir nekontroliuojamu nerimu, pasireiškia anhedonija (negebėjimas patirti malonių pojūčių), neviltis, tipiški cirkadiniai nuotaikos svyravimai (savijauta blogesnė pirmoje dienos pusėje). Dažna klinikinė situacija, kai GNS pasireiškia kaip svyruojančio intensyvumo lėtinė nerimo būsena su pagerėjimais ir pablogėjimais, o stresogeninėmis situacijomis pasireiškia depresijos epizodai. Rizikai susirgti GNS įtakos turi paveldimumas. Specifinis psichologinis GNS sergančių pacientų bruožas - negebėjimas toleruoti neapibrėžtumo, kitaip tariant, neigiamai reaguojama į situacijas, kurių išeitys neaiškios arba sunkiai prognozuojamos.

Etiologija ir rizikos veiksniai

Generalizuotas nerimo sutrikimas yra lėtinis nerimo sutrikimas, pasireiškiantis bendriniu, į specifinius įvykius ar situacijas nenukreiptu nerimu. Literatūros duomenimis, pagrindiniai rizikos veiksniai yra moteriškoji lytis, paveldimi nerimo sutrikimams jautrūs genai, pasaulinio masto įvykiai, psichologiniai sutrikimai. Neuropsichologiniai veiksniai, kai sumažėja ventromedialinės prefrontalinės žievės aktyvumas, siejamas su baimės slopinimo disfunkcija bei generalizuoto nerimo sutrikimo išsivystymo rizikos didėjimu. GNS yra multi-etiologinis sutrikimas. Tyrimai rodo, kad iki 50 % asmenų, kenčiančių nuo GNS, turi nuotaikos ar kitų nerimo sutrikimų.

Taip pat skaitykite: Nerimas: TLK-10 Kriterijai

Diagnostika

Remiantis šeimos gydytojo norma, BPG gali savarankiškai diagnozuoti ir gydyti nerimo sutrikimus. Todėl neaiškios etiologijos galvos, raumenų, nugaros skausmais, virškinimo negalavimais ar nemiga besiskundžiantiems pacientams naudinga įvertinti, ar nėra pakankamai kriterijų diagnozuoti specifinį nerimo sutrikimą. Lietuvoje naudojama TLK-10-AM klasifikacija, ja reikia vadovautis diagnozuojant specifinius nerimo sutrikimus.

Diagnozuojant fobinius nerimo sutrikimus (agorafobiją, socialinę fobiją, specifines fobijas), būtini visi 3 kriterijai:

• simptomai privalo būti pirminiai nerimo požymiai, o ne antriniai kitų simptomų, kaip antai kliedesiai ar įkyrios mintys;
• nerimą sukelia specifinė situacija (agorafobijos atveju minia, vieša vieta, išėjimas iš namų arba kelionė vienam, socialinės fobijos atveju - socialinės situacijos);
• fobinių situacijų vengimas.

TLK-10-AM diagnostiniuose kriterijuose nurodoma, kad panikos sutrikimas gali būti diagnozuojamas tik tada, kai nėra specifinių fobijų. Fobiją keliančiose situacijose pasireiškiantys panikos priepuoliai laikomi fobinio nerimo sutrikimo stiprumo požymiu, o ne atskira liga. Panikos sutrikimo diagnozei nustatyti reikalingi bent keli sunkūs nerimo priepuoliai, išsivystę maždaug per vieną mėnesį:

• tais atvejais, kurie objektyviai nėra pavojingi;
• priepuoliai pasireiškia ne tik žinomomis ar prognozuojamomis situacijomis;
• tarp panikos priepuolių pacientas paprastai beveik nejaučia nerimo simptomų.

TLK-10-AM klasifikacijoje nurodoma, kad GNS simptomai dažniausiai trunka kelis mėnesius iš eilės ir pasireiškia:

• bloga nuojauta (nerimas dėl būsimų nesėkmių, sunku koncentruoti dėmesį);
• raumenų įtampa (įtampos galvos skausmai, negalėjimas nustygti vietoje, virpulys, nesugebėjimas atsipalaiduoti ir kt.);
• vegetacinis (autonominis) hiperaktyvumas (galvos svaigimas, prakaitavimas, tachikardija ar padažnėjęs kvėpavimas, diskomfortas epigastriume, silpnumas, burnos džiūvimas ir kt.).

DSM-V klasifikacijoje nurodoma, kad GNS simptomai turi tęstis mažiausiai 6 mėnesius, jie reikšmingai sutrikdo kasdienį funkcionavimą ir yra mažiausiai 3 iš 6 simptomų (diagnozuojant GNS vaikams, pakanka vieno šių simptomų):

Taip pat skaitykite: Kaip įveikti nerimą

• nerimastingumas;
• greitas nuovargis;
• sunkumas susikaupti;
• emocinis dirglumas;
• raumenų įtampa;
• miego sutrikimai.

Siekiant įsivertinti, ar mus kamuoja sudėtingoms situacijoms priimtini nerimastingi jausmai, ar visgi jau reiktų sunerimti dėl kasdienio nerimo, šiais laikais vienas iš naudojamų nerimo sutrikimų vertinimo įrankių yra Generalizuoto nerimo sutrikimo skalė-7 (angl. The Generalized Anxiety Disorder scale-7, GAD-7). Joje įverčio suminis balas gali būti nuo 0 iki 21. Įvertis 5 - lengvas nerimas, 10 - vidutinio sunkumo nerimas, 15 ir daugiau - sunkūs nerimo sutrikimai. Tiksliau nustatyti gydymo indikacijas įtariant GNS padeda specialus klausimynas.

• 5-9 balai - lengvas nerimas, rekomenduojamas stebėjimas.
• 10-14 balų - vidutinio intensyvumo, kliniškai reikšmingas nerimas. Reikalingas tolesnis ištyrimas. Esant reikalui, gali būti skiriamas gydymas.
• 15-21 balas - sunkus, kliniškai reikšmingas nerimas.

Įtariant GNS svarbu paklausti, ar pacientai nerimui malšinti nevartoja alkoholio ar raminamųjų vaistų, be to, rekomenduojama užduoti patikslinančius dėl depresijos ir savižudybės rizikos klausimus. Jei pacientas piktnaudžiauja alkoholiu, griežtai rekomenduojama laikytis visiškos blaivybės, nes GNS simptomai persidengia su abstinencijos sindromo reiškiniais ir tampa sunku nustatyti teisingą diagnozę, vertinti gydymo veiksmingumą. Patikimai įvertinti GNS simptomus ir gydymo antidepresantais indikacijas galima tik praėjus 1-4 visiškos blaivybės savaitėms.

Gydymas

Specifinius nerimo sutrikimus reikia pradėti gydyti tuomet, kai nerimo sutrikimas atitinka diagnostinius trukmės ir intensyvumo kriterijus, t. y. simptomai trunka gana ilgai, sukelia distresą ir reikšmingai sutrikdo kasdienį funkcionavimą ar profesinę veiklą. Dar viena gydymo indikacija - tai nerimo sutrikimo komplikacijos (depresija, suicidinės mintys, piktnaudžiavimas alkoholiu ar raminamaisiais vaistais). Lengvesniais atvejais pakanka edukacijos apie gyvensenos keitimą, atsipalaidavimo ir streso įveikos metodikas, nerimo sutrikimų ryšį su somatiniais pojūčiais. Pirmiausia pasirenkamas psichoterapinis specifinių nerimo sutrikimo gydymo būdas yra kognityvinė elgesio terapija. Pirmiausia pasirenkami vaistai yra antidepresantai, antro pasirinkimo vaistai - benzodiazepinai.

Specifinius nerimo sutrikimus rekomenduojama pradėti gydyti nuo psichoterapijos. Tik esant nepakankamam poveikiui, galima skirti vaistų. Tiesa, dažniausiai tenka derinti psichoterapines ir farmakologines metodikas. Vyravo nuomonė, kad gydant nerimo sutrikimus psichoterapinių intervencijų veiksmingumas išlieka ilgiau, nei skiriant psichofarmakoterapiją. Natūralistinių tyrimų rezultatai parodė, kad ligos atkryčiai dažni tiek po medikamentinio, tiek po psichoterapinio gydymo. Pasirenkant gydymą, reikia atsižvelgti į paciento pageidavimą.

Psichoterapija

Tarp visų psichoterapinių metodikų daugiausiai įrodymų gydant specifinius nerimo sutrikimus sukaupta apie kognityvinės elgesio terapijos (KET) intervencijų veiksmingumą. KET principai postuluoja, kad GNS sergantys pacientai pervertina galimą riziką, netoleruoja neapibrėžtumo ir nuvertina savo galimybes ištverti sunkumus. Pasitelkiant kognityvinį restruktūrizavimą ir ekspozicines elgesio metodikas taikant KET, siekiama modifikuoti klaidingus pacientų įsitikinimus, įvertinti, kokią žalą duoda vengiantis elgesys, mokoma atsipalaidavimo metodikų. Esant panikos sutrikimui, didelis dėmesys skiriamas edukacijai apie panikos priepuolio vystymosi mechanizmą, siekiant modifikuoti vengiantį elgesį, taikoma laipsniška ekspozicija. Socialinės fobijos atveju siekiama keisti disfunkciškus kertinius įsitikinimus. Kadangi sergant specifiniais nerimo sutrikimais dažnai sutrinka miegas, rekomenduojama pacientus mokyti miego higienos taisyklių.

Taip pat skaitykite: Nerimo sutrikimo gydymas

Medikamentinis gydymas

• Antidepresantai. Tai yra pirmiausia pasirenkami vaistai specifiniams nerimo sutrikimams gydyti. Sėkmingas gydymo antidepresantais kursas ne vien padeda išgydyti nerimo sutrikimą, bet ir apsaugo nuo depresijos išsivystymo. Rekomenduojama skirti selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių (SSRI) arba serotonino ir noradrenalino reabsorbcijos inhibitorių (SNRI) grupių antidepresantų. Skiriant šių vaistų, atsakas pasiekiamas 30-50 proc. atvejų. Nė vienas vaistas neturi pranašumo prieš kitus. Skiriamos tokios pat dozės, kaip ir gydant depresiją, atsako galima tikėtis praėjus 4-6 savaitėms nuo gydymo pradžios. Pacientus reikia įspėti, kad pirmomis 2 gydymo savaitėmis gali pasireikšti nepageidaujami reiškiniai ir sustiprėti nerimas, dirglumas. Labai jautrūs pradiniam antidepresantų poveikiui yra panikos sutrikimu sergantys pacientai. Jų išvengti galima vaistą pradėjus skirti nuo pusės depresijai gydyti skirtos dozės ir didinti ją atsižvelgiant į toleravimą ir, be antidepresantų, trumpam paskyrus benzodiazepinų (BZD). Kai kurie antidepresantai stipriai blokuoja citochromą P450 (paroksetinas, fluvoksaminas, fluoksetinas). Tai aktualu keletą vaistų vartojantiems pacientams. Pasiekus remisiją, gydymą reikia tęsti dar mažiausiai metus skiriant tą pačią vaisto dozę. Ankstyvas gydymo nutraukimas yra susijęs su didesne atkryčio rizika. Staiga nutraukus antidepresantų vartojimą, gali sustiprėti nerimo simptomai. Apie tai būtina įspėti pacientus. Antidepresantus reikėtų nutraukti mažiausiai per 2 savaites, tačiau klinikinė praktika rodo, kad dažniausiai tenka nutraukti dar lėčiau. Antidepresantų nutraukimo reiškiniai yra gerokai silpnesni nei benzodiazepinų. Tarp SSRI grupės vaistų ryškiausi nutraukimo reiškiniai būdingi paroksetinui (dėl trumpesnės veikimo trukmės).
• Benzodiazepinai. Nepaisant to, kad pirmiausia pasirenkami vaistai nerimo sutrikimams gydyti yra antidepresantai, paprastai klinikinėje praktikoje pradedama gydyti BZD, nes jų terapinis poveikis pasireiškia greitai. Pradėję vartoti BZD, pacientai greitai nusiramina, pajaučia, kad jų sunkiai pakeliamai būklei gydyti yra veiksmingų priemonių. Tokiems pacientams jau galima pradėti taikyti ir kitus gydymo metodus, kaip antai psichoterapiją ar atsipalaidavimą. Dėl greitos veikimo pradžios BZD išlieka pirmiausia pasirenkama priemone pirmajai pagalbai, ištikus panikos atakai ar kraštutinai intensyvaus nerimo atveju. BZD skyrimo indikacijos - trumpalaikis vidutinio sunkumo ar sunkaus nerimo sutrikimo ir su depresija susijusio nerimo gydymas. Be to, jie indikuotini trumpalaikiam panikos sutrikimui su agorafobija ar be jos gydyti.

Gyvensenos įtaka nerimui

Nerimas yra normali reakcija į stresą, o lengvas nerimas netgi gali būti naudingas. Tačiau nerimo sutrikimai skiriasi nuo įprasto nervingumo ar nerimo jausmo ir yra susiję su pernelyg didele baime ar nerimu. Nerimo sutrikimai yra labiausiai paplitę psichikos sutrikimai ir tam tikru gyvenimo momentu paveikia beveik 30 procentų suaugusiųjų.

Atsipalaidavimo metodai ir meditacija tikrai gali padėti jūsų nerimui. Tiesą sakant, nemedikamentiniai variantai yra pirmosios eilės lengvo nerimo, kurį daugelis iš mūsų kartais patiria, gydymas. Yra daug knygų, internetinių išteklių ir programų su atsipalaidavimo pratimais (dažnai kartu su giliu kvėpavimu) ir meditacijos nurodymais. Juos gana paprasta išmokti, tačiau jie yra labai veiksmingi. Šie metodai gali padėti ir gali būti naudojami bet kur, kai tik asmuo supranta metodą.

Streso valdymo metodai ir meditacija gali būti naudingi. Paramos grupės (asmeniškai arba internetu) gali suteikti galimybę dalytis patirtimi ir įveikos strategijomis. Taip pat gali būti naudinga sužinoti daugiau apie sutrikimo specifiką ir padėti šeimai bei draugams geriau suprasti būklę.

Kada kreiptis į specialistą?

Nerimo jausmas - įprasta reakcija į kasdienio gyvenimo iššūkius, tačiau svarbu atpažinti, kada šis jausmas peržengia įprastas ribas ir tampa trukdžiu kasdienėje veikloje. Reikėtų kreiptis į specialistą, jei jaučiate:

1. Nuolatinį ir intensyvų nerimą, kuris nepranyksta net ir pasibaigus stresinei situacijai.
2. Kasdienio gyvenimo sutrikimus - kai nerimo simptomai trukdo įprastai veiklai.
3. Fizinius nerimo simptomus, tokius kaip dažni širdies permušimai, prakaitavimas, dusulys ar galvos svaigimas.
4. Nepavyksta kontroliuoti nerimo savarankiškai.
5. Panikos priepuolius arba specifines baimes, trukdančias įprastinei veiklai.
6. Depresijos požymius arba mintis apie savižudybę.

Kartais nerimo sutrikimai gali būti susiję su kitais psichikos sutrikimais, pvz., depresija. Kreipimasis į gydytoją ar psichikos sveikatos specialistą padės tiksliau suprasti, kas vyksta, bei nustatyti veiksmingą gydymo planą.

tags: #generalizuotas #nerimo #sutrikimas #knygos