Antidepresantai ir nerimo sutrikimai: efektyvūs gydymo būdai ir naujausios perspektyvos

Šiandieninėje visuomenėje, kurioje nuolat patiriame stresą ir įtampą, psichikos sveikatos problemos, ypač depresija ir nerimo sutrikimai, tampa vis aktualesnės. Depresija, kaip ir širdies bei kraujagyslių ligos, tampa viena iš labiausiai paplitusių ligų. Skirtingų tyrėjų duomenimis, ja serga iki 20 proc. išsivysčiusių šalių gyventojų. Todėl labai svarbu, kad gydytojai gebėtų įtarti šią ligą, žinotų jos gydymo metodus bei laiku nusiųstų pacientą pas specialistą. Juk dažnai depresija tiek pačių ligonių, tiek aplinkinių vertinama kaip tingulys, blogas charakteris, išglebimas, egoizmas arba pesimizmas. Verta atsiminti, kad depresija - tai ne paprasčiausiai bloga nuotaika, o liga, turinti pakankamai aiškų biologinį pagrindą, kurią galima efektyviai išgydyti, nes žinomi veiksmingi jos gydymo būdai bei priemonės. Kuo anksčiau bus nustatyta diagnozė ir kuo greičiau pradėta tinkama terapija, tuo daugiau šansų, kad pacientas greitai pasveiks, liga nesikartos ir neįgaus sunkios formos, smarkiai sutrikdančios sergančiojo darbingumą, pabloginančios gyvenimo kokybę, dažnai lydimos noro nusižudyti. Šiame straipsnyje aptarsime įvairius gydymo būdus, įskaitant medikamentinį gydymą, psichoterapiją ir kitus alternatyvius metodus.

Antidepresantų veikimo principai ir klasifikacija

Antidepresantai - tai vaistai, skirti depresijai gydyti, kurie normalizuoja cheminių medžiagų pusiausvyrą smegenyse. Nereikėtų užmiršti, kad depresija dažniausiai pasireiškia ne visais čia minėtais simptomais. Neretai pacientai ne pabrėžia savo blogą dvasinę būklę, o skundžiasi įvairiais kūno negalavimais.

Antidepresantais vadinama vaistų grupė yra labai heterogeniška. Šiuo metu plačiausiai praktikoje yra paplitusi antidepresantų klasifikacija pagal jų poveikį neuromediatoriams. Tai, kaip manoma, nulemia skirtingus vaistų farmakologinius poveikius.

Pagrindinės antidepresantų grupės:

Mišrūs reabsorbcijos ir neuroreceptorių antagonistai: amitriptilinas, doksepinas, imipraminas, klomipraminas, tianeptinas (modifikuotas TCA). Šios grupės vaistai yra TCA tretiniai aminai. Tricikliai antidepresantai (TCA) taip yra vadinami pagal triciklį iminodibenzolo žiedą.
Selektyvieji noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai (NARI): dezipraminas, maprotilinas, nortriptilinas, reboksetinas. Šiai grupei priklauso TCA antriniai aminai, išskyrus maprotiliną ir reboksetiną.
Selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI): citalopramas, escitalopramas, fluoksetinas, fluvoksaminas, paroksetinas, sertralinas. Pagrindiniais medikamentais ambulatoriškai gydant depresiją tapo selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI). Tai antidepresantai, veiksmingai šalinantys depresijos požymius, paprasto vartojimo, jų šalutinis poveikis nestiprus, jie nėra labai varginantys.
Serotonino ir noradrenalino reabsorbcijos inhibitorius (SNRI): venlafaksinas. Venlafaxin Efexor Alventa - efektyvus dvigubo veikimo antidepresantas, pradžioje būna, kad pasitaiko (su laiku praeinančių) pašalinių reiškinių, tačiau, tai įveikus, duoda gerus rezultatus. Jo moditifikuota versija - desvelafaksinas (pristiq) turi mažiau pašalinių reiškinių, o veikia taip pat efektyviai. Duloxetin Cymbalta - stiprus dvigubo veikimo antidepresantas, efektyviai gydo sunkias depresijas, ypač su sunkiu somatiniu sindromu ir skausmais.
Dopamino ir noradrenalino reabsorbcijos inhibitorius: bupropionas. Wellbutrin Elontril Bupropion - puikiai tinka anerginėms depresijoms su pasyvumu, sulėtėjimu, energijos nebuvimu. Aktyvinantis ir stimuliuojantis antidepresantas. Suteikia aktyvumo ir energijos.
Serotonino 2A receptorių blokatoriai ir silpni serotonino reabsorbcijos inhibitoriai: nefazodonas, trazodonas (Lietuvoje neregistruota).
Serotonino 2A ir 2C ir noradrenalino a2 receptorių blokatorius: mirtazapinas (noradrenerginis ir specifinis serotoninerginis antidepresantas - NaSSA). Mirtazen Remeron mirtazapin - tai tai per noradrenalino alfa receptorius veikiantis serotonerginis antidepresantas. Puikus preparatas šalia depresijos esantiems miego sutrikimams gydyti. Greta antidepresinio poveikio - sureguliuoja naktinį miega, bet ir sumažina bendrą nerimo lygį rytdienai. Gerai suderinamas ir dažnai naudojamas įvairiuose vaistų deriniuose. Tiesa, gerina apetitą, kas tinka depresijoms su svorio praradimu, bet trukdo į viršsvorį linkusiems pacientams.
Monoamino oksidazės inhibitoriai (MAOI): fenelzinas, tranilciprominas (Lietuvoje neregistruota). MAOI pavadinimas jau nurodo ne cheminę struktūrą, bet šios vaistų grupės veikimo mechanizmą.

Tikslus mechanizmas, kodėl yra veiksmingi antidepresantai, dar nėra visiškai išaiškintas. Vis dėlto antidepresantų veikimo spektras ir nepageidaujami poveikiai praktikoje siejami su jų poveikiu vienai ar kitai neurotransmiterių sistemai.

Taip pat skaitykite: Kaip antidepresantai padeda nuo nerimo

Antidepresantų farmakokinetika

Triciklių antidepresantų eliminacijos pusperiodis (t½) yra 16-70 val., bet vyresniame amžiuje ir esant sutrikusiai inkstų funkcijai gali pailgėti. Beveik visų SSRI t½ yra 12-24 val., išskyrus daug ilgiau veikiantį fluoksetiną. Dauguma psichotropinių ir bendrojoje medicinos praktikoje vartojamų vaistų yra metabolizuojami citochromo P450 2D6 (CYP2D6) sistemos, dėl to galima vaistų tarpusavio sąveika. Tretiniai TCA aminai ir kai kurie SSRI metabolitai yra metabolizuojami kitos citochromo sistemos - CYP3A4. Jei TCA koncentracija kraujo plazmoje labai padidėja, tikėtinas toksinis šių vaistų poveikis.

Patys TCA, skirtingai negu SSRI, kitų vaistų metabolizmo neveikia, tačiau gali būti stipriai veikiami kartu skiriamų kitų medikamentų. SSRI pagal poveikį CYP fermentams išsidėsto taip: fluoksetinas, fluvoksaminas > paroksetinas > citalopramas, sertralinas. Kitų vaistų poveikis SSRI koncentracijai yra nedidelis. Mažiausiai CYP fermentus veikia citalopramas, sertralinas ir venlafaksinas, dėl to šių vaistų farmakokinetinės sąveikos su kitais kartu vartojamais vaistais tikimybė yra maža. Fluoksetinas ir paroksetinas, kurių farmakokinetika yra nelinijinė, skiriant jų didelėmis dozėmis, gali stipriai slopinti CYP fermentus ir taip didinti kitų vaistų koncentraciją. Vaistai nuo traukulių (karbamazepinas, barbitūratai) aktyvina CYP1A2 ir 3A3/4, dėl to sumažina kartu skiriamų TCA koncentraciją, manoma, kad taip gali veikti ir sertralino koncentraciją.

Antidepresantų nepageidaujami poveikiai

TCA nepageidaujami poveikiai yra trijų pagrindinių tipų:

Širdies ir vegetaciniai: ortostatinė hipotenzija, galvos svaigimas; rečiau - hipertenzija, tachikardija ir prailgėjęs QT intervalas.
Anticholinerginiai: burnos džiūvimas, šlapimo susilaikymas, pablogėjęs regėjimas, vidurių užkietėjimas, sumišimas bei atminties pablogėjimas, tachikardija.
Neurologiniai bei psichikos: manijos ar psichozės sustiprėjimas, atminties pablogėjimas (ypač jei preparatas pasižymi stipriu anticholinerginiu poveikiu), psichomotorinis stimuliavimas, sedacija (ypač būdinga TCA, turintiems tretinę amino grupę), miokloniniai trūkčiojimai, tremoras, retai - ekstrapiramidiniai simptomai.

Kiti TCA nepageidaujami poveikiai yra svorio augimas, kepenų funkcijos sutrikimas, seksualinė disfunkcija (anorgazmija, ejakuliacijos sutrikimai).

Antidepresantų pasirinkimas

Tikslinga parinkti tokį antidepresantą, kurio tikėtinas šalutinis poveikis sutaptų su konkrečiam pacientui pageidaujamu veikimu, pvz., TCA gali gerai tikti pacientui, kuriam pasireiškia galvos, skrandžio skausmai, polinkis į viduriavimą, miego sutrikimai, bet blogiau tiks pacientams, kuriems pasireiškia tachikardija ir t.t.

Taip pat skaitykite: Lyčių skirtumai nerime

Jei vyrauja nemiga ar psichomotorinė ažitacija, tikslinga pradėti gydyti raminamojo poveikio antidepresantu, pvz., amitriptilinu, doksepinu, mirtazapinu.
Pacientams, kuriems yra didelė savižudybės rizika, tikslinga rinktis vaistus, kurie nėra pavojingi perdozavus ir yra nedidelė sąveikos su kitais vaistais rizika (jei perdozuojama kitų vaistų).

Konkrečių antidepresantų apžvalga

Amitriptilinas: Esant sunkioms depresijoms jie gali būti veiksmingesni už kitų grupių antidepresantus. Amitriptilinas, kai kurių tyrimų duomenimis, gali būti veiksmingesnis nei kiti TCA. Pasižymi anksiolitiniu ir sedaciniu veikimu, dėl to didžiausią dozės dalį rekomenduojama skirti nakčiai. Paros dozė - 75-300 mg, pradedama skirti nuo 25 mg nakčiai. Veiksmingas lėtiniam skausmui, nemigai, migrenos priepuolių profilaktikai, postherpetinei neuralgijai gydyti.
Doksepinas: Be antidepresinio, pasižymi anksiolitiniu, sedaciniu veikimu, stipriu poveikiu vegetacinėms funkcijoms. Ypač tinka esant depresijoms, pasireiškiančioms kartu su nemiga, galvos skausmais, funkciniais virškinamojo trakto sutrikimais. Pradedama skirti nuo 25 mg nakčiai, dozė didinama iki 75-300 mg/p. Tinka nemigai, potrauminio streso sutrikimui, priklausomybei nuo alkoholio gydyti. Geriau už amitriptiliną toleruojamas pagyvenusių pacientų.
Klomipraminas: Iš TCA selektyviausiai veikia serotonino reabsorbciją. Be depresijos, tinka nuo obsesinio-kompulsinio sutrikimo (OKS), panikos sutrikimo, nervinės bulimijos. Paros dozė - 25-250 mg.
Imipraminas: Pasižymi stipriu antidepresiniu poveikiu, tinka esant depresijoms, pasireiškiančioms kartu su psichomotoriniu slopinimu, vitaliniu liūdesiu. Vartojamas 75-300 mg/p. Kitos vartojimo indikacijos - enurezė, nemiga, panikos sutrikimas, potrauminio streso sutrikimas, OKS. Pacientams, kuriems pasireiškia nerimas ir baimės, skirti atsargiai, nes gali sustiprinti kliedesius.
Nortriptilinas: Mažiau už kitus TCA sukelia nepageidaujamų poveikių, dėl to neblogai tinka pagyvenusiems pacientams. Skiriama 50-150 mg/p. Gali būti vartojamas dėmesio trūkumo ir hiperaktyvumo sutrikimui, enurezei, lėtiniam nugaros skausmui, dirgliosios žarnos sindromui, diabetinei neuropatijai gydyti.
Tianeptinas: Tai modifikuotas vieno ciklo TCA, kuris nepasižymi kitiems TCA būdingais nepageidaujamais poveikiais, neturi didesnės įtakos širdies ir kraujagyslių sistemai, sukelia mažai anticholinerginių poveikių, neblogina dėmesio, psichomotorinės reakcijos. Skirtingai negu TCA ir SSRI, tianeptinas ne slopina, bet stimuliuoja presinapsinį serotonino įsiurbimą. Pasižymi anksiolitiniu veikimu, neblogai veikia somatinius simptomus. Gerai tinka depresijai su nerimu, potrauminio streso sutrikimui, vyresnio amžiaus žmonių depresijai gydyti ir sergantiesiems alkoholizmu. Skiriama po 1 tab.
SSRI grupės antidepresantai: Šios grupės vaistai nuo depresijos yra panašiai veiksmingi kaip ir TCA, tačiau sukelia mažiau nepageidaujamų poveikių širdies ir kraujagyslių sistemai, beveik neveikia kognityvinių funkcijų, saugūs perdozavus, patogiau dozuojami. Dažniau už TCA dirgina virškinamąjį traktą, gydymo pradžioje gali sukelti nerimą ir nemigą, pabloginti seksualinę funkciją.
- Citalopramas: Vienas selektyviausių SSRI, veikia tik serotonino neurotransmisiją. Pradinė dozė - 10-20 mg/p., gali būti didinama iki 60 mg/p. Kaip ir kiti SSRI, be depresijos, gali būti taikomas gydant panikos sutrikimą, OKS. Gana retai sukelia nerimą, nemigą, virškinamojo trakto sutrikimus, rekomenduojamas esant dirgliosios žarnos sindromui. Kitos vartojimo indikacijos - diabetinė polineuropatija, poinsultinė depresija, depresija pagyvenusiems pacientams. Kliniškai reikšmingos sąveikos su kitais vaistais nepastebėta.
- Escitalopramas: Tai citalopramo S-izomeras. Taikomas depresijai ir panikos sutrikimui gydyti, yra duomenų, kad veiksmingesnis ir veikia greičiau už kitus SSRI. Paros dozė - 10 mg/p., skiriama bet kuriuo metu, maksimali dozė - 20 mg/p.
- Fluoksetinas: Tai seniausiai vartojamas ir geriausiai ištirtas SSRI grupės antidepresantas. Pradinė dozė - 20 mg rytais, galima didinti iki 80 mg/p. Tinkamas vaistas adinaminei depresijai, OKS, bulimijai gydyti. Atkreipti dėmesį, kad gydymo pradžioje gali sukelti nerimą, nemigą, ažitaciją, rečiau - sedaciją, virškinamojo trakto sudirginimą, svorio kritimą. Atsargiai skirti pagyvenusiems žmonėms ir derinti su kitais vaistais. Dėl ilgo eliminacijos pusperiodžio nesukelia nutraukimo sindromo, būklės svyravimų nereguliariai vartojant vaisto, dėl to tinka ilgalaikiam ir palaikomajam gydymui.
- Fluvoksaminas: Be antidepresinio, pasižymi raminamuoju ir miegą gerinančiu veikimu, tinka nuo nerimastingų depresijų ir nerimo sutrikimų. Pradedama skirti nuo 50 mg nakčiai, galima didinti iki 300 mg/p. Didesnė negu 100 mg/p. dozė suvartojama per 2 kartus. Vienas veiksmingiausių vaistų gydant OKS, tik šiai patologijai poveikis pasireiškia po ilgesnio laiko (6 sav.) ir reikia maksimalių dozių. Pasižymi sąveika su kitais vaistais, dėl trumpo eliminacijos pusperiodžio gali sukelti nutraukimo sindromą.
- Paroksetinas: Pasižymi gana stipriu sedaciniu veikimu, veiksmingas gydant visus nerimo sutrikimus (OKS, socialinę fobiją, generalizuoto nerimo sutrikimą, potrauminį streso sutrikimą, panikos sutrikimą), nerimastingą depresiją, indikuotinas migrenai gydyti. Pradinė dozė - 20 mg/p. Taikant iki 60 mg/p., gali būti veiksmingas esant depresijoms, nuo kurių nebuvo veiksmingi kiti SSRI.
- Sertralinas: Be serotoninerginio, dar pasižymi silpnu dopaminerginiu veikimu, dėl to gali būti tinkamas vaistas Parkinsono liga sergantiems pagyvenusiems pacientams, kuriems pasireiškia kognityvinių sutrikimų. Kognityvinę funkciją gerina ir jauniems pacientams, nesukelia sedacijos, retai pablogina miegą. Tinkamas visiems nerimo sutrikimams (panikos sutrikimui, OKS, socialinei fobijai, potrauminio streso sutrikimui) gydyti. Nėra kliniškai reikšmingos sąveikos su kitais vaistais. Skiriama 50-200 mg/p., ryte. Nerimo sutrikimams gydyti pradedama skirti nuo 25 mg/p. Registruotas vaikų OKS gydyti.
Venlafaksinas: Gali būti veiksmingas gydant sunkias melancholines depresijas, kai neveiksmingi kiti antidepresantai. Pasižymi anksiolitiniu poveikiu, dėl to tinka depresijoms su nerimu, OKS, potrauminio streso sutrikimui, trichotilomanijai gydyti. Klinikinis poveikis pasireiškia jau pirmą gydymo savaitę. Vartojama 75-375 mg/p., suvartojant per 2 ar 3 kartus. Nepageidaujami poveikiai: pykinimas (mažesnis, jei vaisto vartojama kartu su maistu), somnolencija, burnos džiūvimas, galvos svaigimas, vidurių užkietėjimas, diastolinė hipertenzija, nemiga. Mažai kliniškai reikšmingų sąveikų su kitais vaistais, nepasižymi kardiotoksiškumu.
Mirtazapinas: Veiksmingas esant depresijai su nemiga, nerimu, apetito stoka ir svorio kritimu. Tinka sunkioms depresijoms gydyti, nes antidepresinis ir sedacinis poveikis pasireiškia jau pirmą savaitę. Skiriama 15-45 mg/p., rekomenduojama nakčiai. Mažomis dozėmis tinka nemigai (nesant depresijos), vegetaciniams sutrikimams, lėtiniams skausmams, nėščiųjų vėmimui gydyti. Iš nepageidaujamų poveikių paminėtini sedacija, padidėjęs apetitas ir svoris, edemos, galvos svaigimas, burnos džiūvimas, kartais - neutropenija, transaminazių kiekio padidėjimas kraujyje. Saugus vyresnio amžiaus pacientams, nepablogina kognityvinių funkcijų, nepasižymi nepageidaujamais poveikiais širdies ir kraujagyslių sistemai. Saugus perdozavus.
Reboksetinas: Tinka pacientams, kurių depresijos klinikoje vyrauja energijos stoka, interesų praradimas, anhedonija, dėmesio koncentracijos stoka, bejėgiškumas, beviltiškumas. Tinka sunkioms depresijoms gydyti, pagerina pacientų socialinį funkcionavimą. Skiriama po 4 mg 2 kartus per parą (ryte ir per pietus), galima didinti iki 5 mg 2 kartus per parą (10 mg/p.). Šalutiniai poveikiai - burnos džiūvimas, vidurių užkietėjimas, nemiga, prakaitavimas, tachikardija, pasunkėjęs šlapinimasis, gali sukelti hipomaniją ar maniją (visi šalutiniai poveikiai pasireiškia gana retai).
Bupropionas: Pasižymi stipriu antidepresinu poveikiu, gali būti veiksmingas tiems pacientams, kuriems nebuvo veiksmingi TCA. Be depresijos, taikomas dėmesio trūkumo ir hiperaktyvumo sutrikimui, priklausomybei nuo nikotino, potrauminio streso sutrikimui gydyti. Nesukelia anticholinerginių nepageidaujamų poveikių, seksualinių sutrikimų, kūno svorio padidėjimo, elektrokardiogramos (EKG) pakitimų, retai sukelia ortostazinę hipotenziją. Gali sukelti per stiprią stimuliaciją, ažitaciją, nemigą, psichozę, sumišimą, svorio kritimą. Nederinti su fluoksetinu, neskirti epilepsija sergantiems pacientams, taip pat pacientams, kuriems pasireiškia nervinė anoreksija ar bulimija. Paros dozė - 200-450 mg/p., skiriama per 2 kartus su 8 val. pertrauka.

Augaliniai antidepresantai

Nuo seno depresijai gydyti skiriama ir paprastoji jonažolė (Hypericum perforatum). Jonažolė vartojama lengvai depresijai gydyti ir efektyvumu kartais gali prilygti antidepresantams, nors tai patvirtina ne visi tyrimai. Jos veikimo mechanizmas kol kas nėra visiškai aiškus. Gali būti, kad augale esančios veikliosios medžiagos slopina selektyvią serotonino reabsorbciją. Tai nereceptiniai vaistai, kurių kartais vartoja pacientai savarankiškai, net šalia antidepresantų. Jie veiksmingesni už placebą, tinkami lengvai depresijai gydyti. Poveikis panašus į mažos TCA dozės. Parengė gyd. Kadangi jonažolės preparatai veikia kaip silpni MAOI, nerekomenduojama jų derinti su antidepresantais, nes tikėtinas serotoninerginis sindromas.

Psichoterapija

Skirtingai nei gydant vaistais, psichoterapija numato daug aktyvesnį paciento vaidmenį. Psichoterapijos rūšis parenkama atsižvelgiant į ligos sunkumą, jos eigos ypatumus, vyraujančius simptomus.

Kognityvinė elgesio terapija (KET): Kognityvinės terapijos tikslas - keisti depresijai būdingas negatyvias nuostatas, pasireiškiančias sergančiųjų polinkiu viską “matyti tamsiomis spalvomis”. Tai trumpalaikis gydymo kursas, kuris gali būti skiriamas tiek stacionare, tiek ambulatoriškai. Daug tyrimų patvirtino kognityvinės psichoterapijos efektyvumą, kartais net pranokstantį AD poveikį, silpnai ar vidutinio sunkumo depresijai gydyti.
Psichoanalitinė ir psichodinaminė psichoterapija.
Humanistinė psichoterapija: Tai nedirektyvi psichoterapija remiasi humanistinėmis Rodžerso, Maslou, Perlzo koncepcijomis. Jos metu pacientas išsako savo mintis ir jausmus, o terapeutas padeda jam geriau save suprasti.
Racionalioji psichoterapija: Dr. Ellis yra RET (racionaliosios emocinės terapijos) autorius. Ši psichoterapija logiškai pagrindžia sveiką objektyvią realybę, paneigia liguistą suvokimą ir pagerina paciento socialinę adaptaciją. Racionaliosios psichoterapijos tikslas - pašalinti iracionalias idėjas, išsakomas depresija sergančio paciento. Artima jai yra Dr. Glasser RT (realybės terapija- angl. reality therapy) , kur yra skatinami racionalūs sveiki kliento pasirinkimai (dar vadinama pasirinkimo terapija - angl.
Tarpasmeninė psichoterapija: Ši psichoterapija pagerina ligonio socialinę adaptaciją bei tarpasmeninius santykius, padeda jam išsakyti savo mintis ir jausmus, mažina uždarumą. Tarpasmeninė psichoterapija gali būti labai efektyvi esant socialinei dezadaptacijai.

Apskritai psichoterapija ypač efektyvi esant lengvai arba mažajai depresijai, pasireiškiančiai bloga nuotaika ir kai kuriais somatiniais negalavimais, tačiau esant kartu vegetaciniams ir miego sutrikimams, vis dėlto geresnių rezultatų pasiekiama, kai ji derinama su medikamentiniu gydymu. Dabartinėje visuomenėje psichoterapija yra pripažintas pagalbos metodas esant įvairiems psichikos sutrikimams. Visa informacija, kurią psichoterapeutas sužino seansų metu, yra griežtai konfidenciali ir lieka paslaptyje. Kiekvienam žmogui būna situacijų, kai jam reikia pagalbos.

Taip pat skaitykite: Iššūkiai ir galimybės

tags: #ar #reboksetinas #salina #nerimo #simptomus